Servin
 
Cognome o Denominazione
Nome
Residenza
Via
Telefono
Luogo di Nascita
Codice Fiscale
Intestatario al P.R.A. (compilare solo se diverso dall'assicurato)
Cognome o Denominazione
Nome
Residenza
Cap
Via
Telefono
Comune di nascita
Data di Nascita
Codice Fiscale
Patente Italiana dal
Veicolo
 
Uso (se autocarro)
 
Marca
Modello
Targa
 
Puoi usufruire del decreto Bersani

Classe di appartenenza

 
 
Note
 
 
 
 
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